국민건강공단에서는 국민의 의료비 부담을 줄이기 위해 ‘본인부담 상한제’ 제도를 운영하고 있습니다. 이 제도는 연간 의료비 중 본인부담금이 일정 한도를 초과할 경우 초과분을 환급해주는 제도로, 일정 기준만 충족하면 누구나 혜택을 받을 수 있습니다.
본인부담 상한제란
본인부담 상한제는 국민건강 가입자가 병·의원, 약국, 종합병원 등에서 진료를 받을 때 본인이 부담한 연간 본인부담금이 일정 금액을 초과하면, 그 초과금액을 건강공단이 환급해주는 제도입니다.
도입 배경과 목적
이 제도는 2004년에 처음 도입되었으며, 점차 제도 개선을 통해 지금의 형태로 발전해 왔습니다. 목적은 단 하나, 바로 과도한 의료비 부담으로 인해 국민이 치료를 포기하는 일이 없도록 하는 것입니다. 특히 고액의 진료비가 발생하는 중증질환자, 장기입원환자, 고령자 등의 부담을 실질적으로 줄이는 데 기여하고 있습니다.
적용 항목만 포함
주의할 점은 본인부담 상한제는 적용되는 급여 항목에만 해당한다는 것입니다. 비급여 진료(예: 성형, 도수치료, 일부 한방 치료 등)는 해당되지 않으며, 선택진료비, 병실료 차액 등도 환급 대상에서 제외됩니다.
본인부담 상한제 적용 기준
이 제도는 모든 가입자를 대상으로 하며, 소득 수준에 따라 환급 상한액이 차등 적용됩니다. 즉, 저소득층일수록 환급 받을 수 있는 범위가 더 넓고, 부담이 줄어들게 되어 있습니다.
소득 수준에 따른 상한액 구간
본인부담 상한제는 가입자의 건강료 납부 수준을 기준으로 총 7개 구간으로 나뉘어 적용됩니다. 가장 낮은 1분위는 연 120만원이 상한액이며, 가장 높은 7분위는 700만원까지 본인이 부담해야 합니다. 이 구간은 매년 건강공단에서 고시되며, 아래는 2025년 기준 예시입니다.
2025년 기준 본인부담 상한액 구간(예시)
- 1분위: 120만원
- 2~3분위: 150만원
- 4~5분위: 200만원
- 6분위: 300만원
- 7분위: 700만원
예를 들어, 본인이 1년간 적용되는 진료로 인해 250만원의 본인부담금을 납부했다면, 상한액이 200만원일 경우 초과된 50만원을 환급받을 수 있습니다.
환급 대상 및 기준 금액 계산
환급 대상은 병원 진료 시 본인이 실제로 부담한 금액 중 ‘법정 본인부담금’만 포함됩니다. 다음은 환급 대상이 되는 항목과 되지 않는 항목을 간단히 비교한 것입니다.
환급 포함 항목
적용되는 진료비 중 환자가 부담한 금액(법정 본인부담금), 외래 진료비, 입원 진료비, 약국 본인부담금 등입니다. 예를 들어 병원에서 진료 후 3만원을 결제했다면, 그중 적용된 2만5000원만 환급 대상이 됩니다.
환급 제외 항목
선택진료비, 병실 차액, 비급여 치료비(예: 초음파, MRI 일부), 간병비 등은 환급 대상이 아닙니다. 따라서 영수증을 확인할 때 해당 항목이 구분되어 있는지를 반드시 살펴야 합니다.
환급 신청 방법
환급금은 자동으로 지급되기도 하고, 일부는 본인이 직접 신청해야 하기도 합니다. 본인의 연간 본인부담금이 상한액을 초과한 경우, 건강공단에서 이를 파악하여 ‘사전지급’하거나, ‘확정지급’을 통해 정산하게 됩니다.
사전 지급 방식
같은 병원에서 본인부담금이 상한액을 초과하면, 그 병원에서는 초과분부터 진료비를 청구하지 않고 자동으로 삭감해줍니다. 이 방식은 병원 내부 시스템에 의해 자동 적용되며, 환자가 따로 신청할 필요가 없습니다.
확정 지급 방식
연말이 지난 후 공단이 전체 진료내역을 정산하여 환급금을 산정합니다. 이 경우 공단에서 본인에게 우편 또는 문자로 환급 대상임을 안내하며, 별도로 계좌를 등록하면 환급금이 입금됩니다. 본인이 직접 확인하고 싶다면 아래 방법으로 조회 및 신청이 가능합니다.
본인부담 상한액 환급 조회 및 신청
본인이 환급 대상자인지 확인하고 싶다면, 국민건강공단 홈페이지 또는 모바일 앱 ‘The건강’을 통해 확인할 수 있습니다. 또한, 공단 고객센터(1577-1000)로 문의하면 상세 안내도 가능합니다.
홈페이지에서 조회하는 방법
- 국민건강공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 접속
- 민원신청 → 개인민원 → ‘상한액 초과 의료비 환급금 조회’ 선택
- 공동인증서(구 공인인증서) 또는 카카오·PASS 인증으로 로그인
- 연도별 초과금 환급 내역 확인 가능
모바일 앱으로 확인하는 방법
스마트폰에 ‘The건강’ 앱을 설치하면 로그인 후 바로 상한제 환급 내역을 확인할 수 있습니다. 특히 최근 몇 년치 환급 내역도 조회가 가능하며, 미수령 환급금도 간편하게 계좌로 신청할 수 있어 매우 편리합니다.
환급금 수령 방법
환급금은 신청한 계좌로 입금되며, 통상적으로 신청 후 1~2주 이내에 입금됩니다. 계좌 등록을 하지 않은 경우에는 건강공단에서 환급 통지서를 발송하며, 통지서에 기재된 내용을 따라 계좌를 등록하거나 우체국에서 수령할 수도 있습니다.
계좌 등록 방법
건강공단 홈페이지 또는 모바일 앱에서 계좌를 등록하면 별도 방문 없이 환급금을 받을 수 있습니다. 계좌 등록 후에는 이후 발생하는 모든 환급금이 자동으로 입금됩니다.
우편 수령 또는 우체국 방문 수령
계좌 등록을 하지 않았거나 주소지 변경으로 인해 통지서를 받지 못한 경우, 가까운 우체국에서 신분증을 지참하고 수령 가능합니다. 수령기한은 통상 5년이며, 그 이후에는 소멸될 수 있으므로 정기적으로 확인해야 합니다.
결론: 본인부담 상한제는 꼭 챙겨야 할 제도입니다
본인부담 상한제는 국민건강 가입자라면 누구나 활용할 수 있는 중요한 제도입니다. 특히 병원 진료비가 많이 발생하는 분들, 만성질환으로 지속적인 치료가 필요한 분들, 고령자 등은 매년 의료비로 지출되는 비용이 상당한데, 본인부담 상한제를 통해 환급을 받으면 그 부담을 상당히 줄일 수 있습니다.
환급 대상 여부는 본인이 쉽게 확인할 수 있으며, 신청 절차도 복잡하지 않기 때문에 꼭 한 번 조회해보시기를 권장드립니다. 모르고 지나친 수십, 수백만 원의 환급금이 있을 수 있습니다. 매년 진료비 영수증을 챙기고, 공단 홈페이지 또는 앱을 통해 본인의 환급 가능성을 체크해보시기 바랍니다.